Образец заявления о привлечении к уголовной ответственности по п. «а» ч. 3 ст. 111 УК РФ

Начальнику отдела полиции  

по району Текстильщики г. Москвы 

ФИО 

Адрес: Индекс, г. Москва,  

                                                   Волжский Бульвар 95-й квартал корп.11 

от Хордова Василия Николаевича, 

12.02.1989 г.р. 

Адрес: Индекс, г. Москва, ул. ……., д. 31, кв. 4 

За заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждён  

______________ 

Заявление  

о привлечении к уголовной ответственности  

Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности по п. «а» ч. 3 ст. 111 УК РФ неизвестных мне лиц, которые в период времени с 02 часов 00 мин. по 02 часов 30 мин. 4 августа 2020 года, находясь около дома № 23 по ул…….. г. Москвы нанесли мне телесные повреждения, тем самым причинив мне тяжкий вред здоровью.    

Приложение: 

- подробное объяснение о произошедшем на 3 листах 

5 августа 2020 года 

___________/Хордов В.Н./