Образец заявления о привлечении к уголовной ответственности по п. «д» ч. 2 ст. 112 УК РФ

Начальнику ОМВД России по району Свиблово г. Москвы 

Адрес: Индекс, г. Москва, Игарский пр., д. 9 

от Пестровой Анны Семёновны, 14.02.1991 года рождения 

урож. г. Дмитров МО 

Адрес регистрации и фактического проживания: 

г. Москва, ул. ……., д. 23 корп. 3, кв. 15 

моб. тел. + 7 915 …. 

Об уголовной ответственности по ст. 306 УК РФ предупреждена  

__________________ 

  (подпись) 

       Заявление  

о привлечении к уголовной ответственности 

Прошу Вас привлечь к уголовной ответственности неизвестное мне лицо, по признакам преступления, предусмотренного п. «д», ч. 2 ст. 112 УК РФ, которое 18 октября 2020 года примерно в 23 часа 20 минут, находясь в помещении ресторана «……», расположенного по адресу: г. Москва, ул. …. д. 12 корп. 2, действуя умышленно из хулиганских побуждений, путём удара кулаком в лицо нанесло телесные повреждения, сломав при этом мне челюсть, тем самым причинив средней тяжести вред здоровью.  

Приложение:  

1) подробное объяснение Пестровой А.С. на 2 листах    

2) копии медицинских документов   

19 октября 2020 года 

_____________/Пестрова А.С./